Статей о здоровом питании и спорте стало больше, чем когда-либо, а недовольство собственным телом среди подростков не уменьшилось. Кажется, что во многом виноваты соцсети с их идеальными картинками, но это верно лишь отчасти.
Важно: статья не заменяет диагностику и лечение, а диагноз ставит врач-психиатр
Что входит в понятие расстройства пищевого поведения
Расстройства пищевого поведения, или РПП, — группа психических заболеваний, при которых отношения человека с едой и собственным телом нарушены настолько, что страдает физическое здоровье или повседневная жизнь. Ключевое слово здесь «психических» — проблема возникает в голове, а последствия влияют уже на тело.
Большинство популярных статей о РПП описывают три состояния, опираясь на актуальный для России МКБ-10. Но классификацию в МКБ-11 расширили — там раздел называется «Расстройства приема пищи и пищевого поведения». и он включает в себя восемь категорий расстройств пищевого поведения:
- Нервная анорексия (6B80) — намеренное снижение веса и поддержание его на низком уровне, сопровождаемое озабоченностью весом или фигурой.
- Нервная булимия (6B81) — повторяющиеся эпизоды переедания с потерей контроля, после которых человек прибегает к компенсаторному поведению.
- Приступообразное переедание (6B82) — такие же эпизоды, но без регулярных попыток компенсировать съеденное.
- Избегающее и ограничительное расстройство приема пищи (6B83), известное как ARFID, — резкое сужение рациона, которое приводит к дефицитам или мешает жить.
- Пика (6B84) — регулярное употребление несъедобных веществ.
- Расстройство руминации-регургитации (6B85) — намеренное возвращение проглоченной пищи в рот.
- Другие уточненные (6B8Y) и неуточненные (6B8Z) нарушения приема пищи и пищевого поведения — для состояний, которые не укладываются в описанные рубрики.
Как выглядит каждый тип РПП
При нервной анорексии человек намеренно ограничивает прием пищи и удерживает низкий вес. Это самый известный вид РПП и самый опасный по последствиям. МКБ-11 ввела градации тяжести по индексу массы тела, а также правило, что быстрая значительная потеря веса за короткий срок может заменять критерий низкой массы. У детей учитывают неспособность набирать вес по возрасту. Выделяют два типа течения — ограничивающий и с эпизодами переедания и компенсаторного поведения.
При нервной булимии эпизоды переедания повторяются не реже раза в неделю на протяжении месяца и сопровождаются субъективной потерей контроля. После них человек прибегает к компенсаторному поведению. Вес при этом бывает любым, и внешне заболевание может быть незаметно годами.
При приступообразном переедании эпизоды случаются примерно раз в неделю или чаще в течение трех месяцев, но компенсаторного поведения нет. Этот вид РПП чаще сочетается с повышенным весом. Ремиссии при нем наступают чаще, чем при других расстройствах пищевого поведения.
При ARFID человек резко сужает рацион, но причина обычно не в весе и фигуре. Этот вид РПП выделили в отдельную рубрику недавно. Возможны сильная избирательность по текстуре и запаху, страх подавиться или низкий интерес к еде вообще. Последствия те же, что при других РПП — дефициты питательных веществ, потеря веса, иногда зависимость от питательных смесей.
Пика и расстройство руминации-регургитации встречаются реже и диагностируются начиная примерно с двухлетнего возраста, когда ребенок уже различает съедобное и несъедобное. Для диагноза важно, чтобы поведение было стойким или опасным, а не единичным.
Откуда берутся расстройства пищевого поведения
Клиницисты описывают РПП через сочетание трех групп факторов:
- Биологические причины. Наследуемость РПП подтверждена исследованиями близнецов, а особенности работы систем, регулирующих аппетит и настроение, повышают уязвимость.
- Психологические причины. Перфекционизм, склонность к тревоге, трудности с распознаванием собственных эмоций, низкая самооценка. Отдельный фактор — потребность в контроле: когда жизнь кажется непредсказуемой, еда остается единственной областью, где контроль удается удержать.
- Социальные причины пищевого поведения. Культ внешности, комментарии семьи о весе, травля в школе, профессиональные требования к фигуре. Цифровая среда усиливает ровно эту группу, причем круглосуточно.
Где граница между диетой и расстройством
Строгое питание и спорт сами по себе не симптом РПП. Проблемой можно считать случаи, где еда перестает быть просто едой и становится способом управлять тревогой. Вот несколько ориентиров:
- Потеря контроля. Человек планировал съесть одно, а съел несравнимо больше, и остановиться не получилось.
- Ритуалы и правила. Еда делится на разрешенную и запрещенную, нарушение правила вызывает сильную вину, а не легкое сожаление.
- Тревога вокруг приема пищи. Мысль о совместном обеде пугает, человек находит причины не ходить в гости и на корпоративы, а разговор о еде вызывает напряжение.
- Физические последствия. Появились симптомы, которые требуют врача — слабость, обмороки, нарушения цикла, проблемы с зубами и волосами.
Если узнается хотя бы два пункта и держится это несколько месяцев, стоит дойти до специалиста.
Кто и как это лечит
Лечение расстройств пищевого поведения строится мультидисциплинарно. Психиатр оценивает состояние и при необходимости назначает препараты, психотерапевт работает с механизмом РПП, диетолог помогает восстановить нормальный прием пищи, а терапевт или педиатр следит за физическим состоянием.
При анорексии первой линией идет психотерапия, причем для детей и подростков рекомендуют семейную. По медикаментам консенсуса нет. При булимии рекомендуют психотерапию, чаще всего когнитивно-поведенческую. При приступообразном переедании тоже психотерапия, обычно когнитивно-поведенческая, в сочетании с антидепрессантами группы СИОЗС при необходимости.
Лечение РПП — работа с психикой, а диета тут второстепенна. Поэтому и симптомы, с которыми приходят к специалисту, относятся к еде лишь частично.
Чем РПП опасно для физического здоровья
При длительном ограничении питания страдает сердечно-сосудистая система — замедляется пульс, падает давление и нарушается ритм. Снижается плотность костей, что повышает риск переломов в будущем. У женщин нарушается или прекращается менструальный цикл, у подростков замедляется рост и половое созревание. Появляются симптомы со стороны психики, которые сами усугубляют расстройство — ухудшается концентрация, растет раздражительность, мышление становится ригидным.
Компенсаторное поведение бьет по электролитному балансу, а нарушения уровня калия способны привести к сбоям сердечного ритма. Также страдают зубная эмаль и слизистая пищевода.
При приступообразном переедании на первый план выходят метаболические последствия — повышенное давление, нарушения углеводного обмена и заболевания желудочно-кишечного тракта.
Часть изменений обратима после нормализации питания, часть остается надолго, и чем раньше начато лечение, тем лучше прогноз.
Из чего складывается образ тела
В психологии его описывают через четыре компонента:
- Перцептивный компонент — то, как человек видит себя. При анорексии именно он искажен — человек в зеркале видит не то, что видят другие.
- Когнитивный — мысли и убеждения о теле. Сюда входит, например, убеждение «меня оценят, только если я буду выглядеть так-то».
- Эмоциональный — чувства по отношению к телу: от спокойного принятия до стыда и отвращения.
- Поведенческий — что человек делает из-за своего отношения к телу. Избегает фотографий, носит мешковатое, взвешивается несколько раз в день.
Формируется образ тела из нескольких источников. В детстве решающую роль играет семья — комментарии родителей о фигуре ребенка и о собственном весе запоминаются надолго. Дальше подключаются сверстники, и опыт травли по поводу внешности становится отдельным фактором риска. Вдобавок медиа задают эталон, с которым человек сверяется. Отдельно стоит травматический опыт — после насилия отношение к телу меняется, и нарушения пищевого поведения иногда оказываются способом перестать быть заметным.
Подростковый возраст уязвим по естественным причинам. Тело меняется быстро и непредсказуемо, мнение сверстников весит больше мнения взрослых, а участки мозга, отвечающие за контроль импульсов, еще дозревают. Недовольство телом в этом возрасте — скорее норма, чем отклонение. Вопрос в том, во что оно разворачивается.
Что показывают данные о соцсетях
По данным исследований, сильнее всего соцсети связаны с самообъективацией — это привычка смотреть на себя со стороны, как на картинку, которую оценивают. Человек, который годами выкладывает фотографии и считает реакции, постепенно перестает чувствовать тело само по себе и начинает воспринимать его как объект для чужого взгляда. Симптомы со стороны пищевого поведения вырастают уже из этого.
В девяти лонгитюдных исследованиях, где за подростками наблюдали во времени, эффект оказался небольшим. Значит, утверждать, что соцсети вызывают РПП, данные пока не позволяют. Но цифровая среда работает как усилитель уже существующей уязвимости.
Как именно цифровая среда повышает риски
Выделяют несколько механизмов.
Социальное сравнение. Лента состоит из лучших кадров чужой жизни, а сравнивать человек склонен себя в среднем состоянии с другими в лучшем. При этом эталон может смещаться со временем — то, что раньше казалось отредактированным, через год выглядит нормой.
Алгоритмическая петля. Рекомендательные системы показывают то, на чем человек задерживается. Подросток, встревоженный своим весом, досматривает видео про питание и фигуру, алгоритм считает это интересом и приносит еще. Лента сужается до одной темы, и у человека появляется ощущение, что весь мир занят тем же.
Фильтры и ретушь. Инструменты редактирования встроены в камеру, и правка внешности стала бытовой операцией. Проблема возникает из стирания границы — человек перестает понимать, какие тела реальны, и сравнивает себя с изображениями, которых не существует.
Контент о здоровом образе жизни. Самый коварный пункт, потому что выглядит полезным. Жесткие правила питания, культ контроля и обещания быстрых результатов работают как разрешение на ограничения, причем с одобрением аудитории. Орторексию — чрезмерную фиксацию на правильности питания — отдельным диагнозом пока не признали, но клиницисты описывают ее как частое начало пути.
Сообщества, которые поддерживают болезнь. Существуют закрытые группы, где расстройство обсуждают как стиль жизни, а не как заболевание, и где участники поддерживают друг друга. Такие сообщества опасны тем, что отдаляют человека от лечения и дают ему окружение, в котором эти симптомы одобряют. Родителю, который обнаружил у подростка подобную подписку, стоит обратиться к специалисту.
Реклама средств для похудения. Таргетинг устроен так, что человек, искавший информацию о весе, начинает получать предложения препаратов и программ. Каждое такое объявление сообщает то, что с телом нужно что-то делать.
Кто находится в группе риска
Подростки и молодежь уязвимы из-за возраста. Идентичность в этот период только складывается, внешность кажется ее главной частью, а способность критически отнестись к потоку картинок еще не развилась.
Юноши и мужчины рискуют не меньше, но по другому сценарию. У них расстройство чаще разворачивается вокруг мышечной массы и режима тренировок, и окружение воспринимает это одобрительно до тех пор, пока дело не доходит до травм или до полного подчинения жизни расписанию.
Спортсмены и представители профессий, где внешность или вес профессионально значимы, попадают в риск из-за среды. Когда вес обсуждают на работе, грань между требованием и расстройством размывается.
Люди с перфекционизмом, тревожными расстройствами или опытом травли составляют отдельную категорию. Цифровая среда не создает эти уязвимости, зато дает им постоянную подпитку: перфекционисту она поставляет недостижимый эталон, человеку с опытом травли — поток оценок внешности.
Признаки, на которые стоит обратить внимание
Разделим их на три группы:
- Поведение. Человек постоянно сравнивает себя с другими в сети и говорит об этом. Это самая заметная для близких группа признаков РПП. Удаляет свои фотографии, избегает камеры и зеркал. Заводит жесткие правила питания и реагирует на их нарушение непропорционально сильно. Тренируется, несмотря на боль и травмы. Начинает есть отдельно от семьи.
- Эмоции. Появляется стыд и вина после обычного приема пищи, даже небольшого. Возникает выраженный страх набрать вес. Самооценка колеблется вслед за реакциями в соцсетях и за цифрой на весах. Устойчиво держится ощущение, что человек недостаточно хорош.
- Физическое состояние. Характерны резкие колебания веса в любую сторону, слабость, головокружения, постоянная зябкость, выпадение волос, проблемы с зубами и нарушения менструального цикла. Эти симптомы — повод для визита к врачу независимо от психологической части.
Когда помощь нужна срочно
Она нужна тогда, когда человек потерял контроль над приемом пищи и описывает их как приступы, использует компенсаторное поведение после еды, подолгу голодает, испытывает панику при мысли о приеме пищи или о предстоящем застолье или говорит, что жить незачем.
В этих случаях нужна консультация психиатра. При угрозе жизни обращайтесь по телефону экстренных служб 112 и скорой помощи 103.
Что можно сделать для себя
Перечисленные приёмы не лечат РПП, но снижают давление цифровой среды и помогают заметить проблему с приемом пищи раньше.
Проверить, как именно вы пользуетесь соцсетями. Из метаанализа следует, что чистка ленты от тематического контента дает меньше, чем ожидается, потому что общее время влияет почти так же. Полезнее менять сам сценарий, например, сократить пассивное листание.
Отследить самообъективацию. Признак такой — человек чаще думает, как он выглядит со стороны, чем о том, что он чувствует. Задавайте себе вопрос «как мое тело себя сейчас ощущает» вместо «как я сейчас выгляжу».
Заметить внутреннего критика. Фразы, которые человек говорит себе перед зеркалом, обычно принадлежат кому-то из прошлого — родителю, тренеру или однокласснику. Отделить чужой голос от собственного — задача, с которой работают в терапии, но начать можно и самостоятельно, записывая эти фразы дословно.
Не делать комплименты о похудении. Фраза «ты похудела, отлично выглядишь» подкрепляет связь между весом и одобрением. Это касается и разговоров о себе — взрослый, который при детях критикует свою фигуру, учит их тому же.
Работа идет в нескольких направлениях одновременно.
- Контролировать каждый прием пищи и требовать отчеты — это только усилит скрытность.
- Обсуждать вес человека, в том числе хвалить за набранный.
- Убеждать логикой — «посмотри, ты же нормально выглядишь». При искаженном перцептивном компоненте такие слова не дойдут до адресата.
- Ждать, пока человек сам попросит помощи. При анорексии критика часто снижена, и инициатива останется за близкими.
Куда обращаться
В Москве с 2021 года работает клиника расстройств пищевого поведения на базе Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков имени Г. Е. Сухаревой. Там помогают детям и подросткам при анорексии, булимии, переедании и других нарушениях, используют семейную и когнитивно-поведенческую терапию, есть круглосуточный и дневной стационар. Попасть можно по записи к психиатру амбулаторной службы, на диспансерный учет при этом не ставят. В других регионах аналогичную помощь оказывают психиатрические диспансеры и центры психического здоровья.
При выборе частного специалиста стоит проверить несколько вещей:
- Есть ли профильное образование и опыт лечения именно РПП.
- Работает ли специалист в связке с психиатром и врачом, а не в одиночку.
- Обещает ли он результат в конкретный срок — такие обещания в этой теме сигнал к осторожности.
Специалист, который начинает работу с составления диеты, скорее всего, не разбирается в природе заболевания.
Выводы
Цифровая среда не вызывает РПП сама по себе — данные лонгитюдных исследований для такого вывода слишком слабые. Она усиливает уязвимость, которая уже есть, и делает это сильнее всего через самообъективацию, то есть привычку смотреть на себя как на объект оценки.
Отсюда можно сделать вывод, как проводить профилактику расстройства пищевого поведения. Менять стоит и состав ленты, и способ ее использования. Говорить о теле реже, а о самочувствии — чаще и обращаться за помощью по симптомам поведения и состояния, не ожидая, пока изменится внешность: при большинстве расстройств пищевого поведения она не меняется вовсе.
Где учат работать с этой темой
Мы в Московском институте психологи разбираем механику искаженного образа тела и работу с нарушениями пищевого поведения сразу на нескольких программах — клиническая психология, психологическое консультирование, когнитивно-поведенческая терапия.
Институт работает по государственной лицензии Департамента образования Москвы, а по итогам обучения вы получите диплом установленного образца с занесением в федеральный реестр.
Обучение дистанционное, с разборами реальных случаев и поддержкой куратора.
