ДПДГ расшифровывается как «десенсибилизация и переработка движением глаз». В англоязычных источниках используется название EMDR — Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Метод появился в конце 1980-х годов и сейчас применяется в первую очередь при психологической травме и ПТСР.
В статье расскажем, как проходит такая терапия, что известно о ее эффективности и какую роль в ней на самом деле играют движения глаз.
Как появился метод EMDR
Первое наблюдение, из которого позже вырос EMDR, психолог Фрэнсин Шапиро сделала во время прогулки. Она заметила, что при определенных движениях глаз неприятные мысли становятся менее интенсивными. Позже Шапиро начала проверять это наблюдение в работе с людьми, пережившими травматические события.
В 1989 году вышло одно из первых контролируемых исследований. Тогда метод назывался EMD — Eye Movement Desensitization. Слово Reprocessing («переработка») появилось в названии позже, когда подход стал шире первоначальной техники десенсибилизации.
Со временем в него вошли сбор истории клиента, оценка воспоминания, работа с убеждениями и телесными реакциями. Сейчас EMDR представляет собой стандартизированный психотерапевтический протокол.
Как работает ДПДГ
В EMDR есть понятие адаптивной переработки информации. Фрэнсин Шапиро исходила из того, что пережитый опыт обычно связывается с другой информацией, которую человек получает позже. Поэтому старое событие остается в памяти, но со временем перестает переживаться так, словно происходит прямо сейчас.
С травматическим опытом так бывает не всегда. Например, человек после ДТП знает, что сейчас находится в безопасности, но звук тормозов по-прежнему мгновенно вызывает страх. Вместе с воспоминанием как будто сохраняется часть прежней реакции.
Во время ДПДГ клиент возвращается к выбранному эпизоду и одновременно получает билатеральную стимуляцию. Чаще всего он следит глазами за рукой специалиста, хотя используются также звуковые и тактильные стимулы. В процессе психолог несколько раз останавливается и проверяет, что изменилось: какой образ сейчас возникает, какие появились мысли и что человек ощущает в теле.
В результате воспоминание может стать менее эмоционально насыщенным. Само событие из памяти не исчезает — меняется реакция на него.
Ученые пока не пришли к единому объяснению того, какую роль в EMDR играют движения глаз. Одна из версий связана с ограниченным объемом рабочей памяти.
Попробуйте одновременно удерживать в голове сложный образ и внимательно следить за движущимся предметом — обе задачи потребуют внимания. В экспериментах подобная нагрузка на рабочую память может снижать яркость и эмоциональную насыщенность воспоминаний. Этот механизм и рассматривают как одно из возможных объяснений эффекта билатеральной стимуляции.
Есть и другие версии. Например, исследователи изучают нейробиологические изменения во время переработки воспоминаний и возможную связь с процессами во время REM-сна.
Поэтому сводить ДПДГ к механизму, что движения глаз заставляют мозг переработать травму, некорректно. Движения глаз используются внутри протокола вместе с другими этапами терапии.
Из каких этапов состоит ДПДГ-терапия
Стандартный протокол включает восемь фаз. Они задают общую структуру работы, но это не означает, что все восемь обязательно проходят за одну встречу. Некоторым клиентам требуется больше времени на подготовку и стабилизацию, а переработка одной мишени может продолжаться несколько сессий.
1. Сбор анамнеза и планирование терапии. Сначала психолог выясняет, с каким запросом пришел человек и что происходило с ним раньше. На этом этапе намечают возможные мишени для ДПДГ и специалист оценивает, готов ли клиент сейчас работать с травматическим материалом.
2. Подготовка. Перед переработкой клиенту объясняют, что будет происходить на сессии и как можно остановить процесс. При необходимости психолог сначала работает со стабилизацией, например, предлагает техники заземления и другие способы снизить напряжение.
3. Оценка мишени. Для работы выбирают конкретное воспоминание. Клиент определяет связанный с ним образ, негативное убеждение о себе, желаемое позитивное убеждение, эмоции и телесные ощущения. Интенсивность дискомфорта оценивают по шкале SUD, а убедительность позитивной когниции — по шкале VOC.
4. Десенсибилизация. Клиент фокусируется на выбранном материале, одновременно следуя за билатеральной стимуляцией. Между сериями специалист спрашивает, что изменилось и что возникает сейчас. Новые образы, мысли, чувства и ощущения становятся материалом для дальнейшей работы.
5. Инсталляция. После снижения дистресса внимание направляют на позитивное убеждение, которое клиент хочет связать с пережитым опытом. Например, вместо «я беспомощен» может закрепляться более адаптивное представление о себе.
6. Сканирование тела. Клиент снова вспоминает событие и отслеживает телесные ощущения. Если остается напряжение, с ним продолжают работать.
7. Завершение. Независимо от того, закончена переработка или нет, встречу завершают так, чтобы клиент вернулся к достаточно устойчивому состоянию. Специалист может обсудить, какие реакции возможны между сессиями и как с ними обращаться.
8. Повторная оценка. На следующей встрече психолог проверяет, сохранились ли изменения, возвращался ли дистресс и нужна ли дальнейшая работа с этой мишенью.
Такую восьмифазную структуру описывает и EMDR International Association. В ней движения глаз появляются только после сбора истории, подготовки и оценки мишени. Поэтому попытка использовать отдельную технику билатеральной стимуляции без понимания всего протокола не равнозначна проведению EMDR-терапии.
Что происходит на сессии ДПДГ
Работа не начинается сразу с движений глаз. Сначала психолог собирает информацию: что произошло, какие симптомы беспокоят человека сейчас, насколько он стабилен, есть ли ресурсы для работы с травматическим материалом. Затем клиент знакомится с процедурой и способами остановить процедуру, если напряжение станет чрезмерным.
Когда специалист и клиент готовы перейти к переработке, они выбирают мишень. Это может быть конкретный момент аварии. Человек определяет наиболее тяжелый образ, эмоции, телесную реакцию и связанное с событием негативное убеждение.
Затем начинается билатеральная стимуляция. Психолог может двигать рукой из стороны в сторону, а клиент следит за ней глазами. После короткой серии специалист останавливается и спрашивает, что появилось сейчас. Это может быть другой фрагмент воспоминания, новая мысль, изменение телесного напряжения или эмоции.
Задача клиента здесь не в том, чтобы специально придумать «правильный» ответ. Он наблюдает за тем, как меняется внутренний опыт, а психолог регулирует темп и отслеживает состояние.
В конце встречи специалист помогает клиенту вернуться к текущему моменту. Если переработка не завершилась, это учитывается при планировании следующей сессии.
При каких состояниях применяют EMDR
Лучше всего EMDR изучен применительно к ПТСР. Метод входит в клинические рекомендации разных стран, в том числе рекомендации NICE. Для взрослых там описана работа по валидированному протоколу у специалиста, который прошел соответствующее обучение.
При ПТСР человек может снова и снова возвращаться к травматическому событию во флешбэках или навязчивых воспоминаниях. Одновременно он старается избегать всего, что напоминает о произошедшем, становится более настороженным, иначе реагирует на привычные ситуации. Именно работа с такими травматическими воспоминаниями стала основной областью применения ДПДГ.
Метод используют и при других запросах, например, при некоторых фобиях, тревожных состояниях или тяжелом переживании утраты. Но здесь нужно смотреть на доказательства отдельно для каждого расстройства. Хорошая изученность EMDR при ПТСР еще не означает, что для любого другого состояния получены такие же результаты.
EMDR применяется и в работе с детьми и подростками. В этом случае протокол адаптируют с учетом возраста. NICE, например, рассматривает ДПДГ как один из вариантов помощи детям и подросткам 7–17 лет с ПТСР при определенных условиях.
Почему одного метода бывает недостаточно
На план терапии влияет и то, какой травматический опыт пережил человек. После одного события работа будет строиться иначе, чем после многолетнего насилия или повторяющихся травм в детстве.
При комплексном ПТСР специалист имеет дело не только с симптомами самого ПТСР. Человеку может быть трудно регулировать эмоции, поддерживать отношения и сохранять устойчивое представление о себе. Поэтому до непосредственной переработки травматических воспоминаний иногда требуется более продолжительная стабилизация.
Специалисту в такой ситуации нужно понимать не только технику ДПДГ, но и общую логику помощи при психической травме: как проводить диагностику, оценивать риски, выбирать терапевтические мишени, работать со стыдом и самообвинением и определять, когда клиент готов к непосредственной переработке травматического материала.
Этому посвящена программа Московского института психологии «ПТСР. Психологическая помощь в полимодальном подходе». За 3 месяца слушатели изучают диагностику ПТСР и кПТСР и трехфазную модель работы с травмой.
ДПДГ рассматривается в программе как один из инструментов наряду с техниками КПТ, ACT, схема-терапии, гештальт-подхода и других направлений. Отдельные модули посвящены детской и боевой травме. Вы сможете увидеть работу с ПТСР шире отдельной техники и понимать, на каком этапе и для какой задачи можно использовать конкретный метод.
Насколько эффективен метод EMDR
Исследований EMDR при ПТСР уже достаточно много, чтобы метод вошел в клинические рекомендации. Его упоминают Всемирная организация здравоохранения, NICE, а также Министерство по делам ветеранов и Министерство обороны США.
Это не означает, что всем клиентам назначают одинаковый курс. Например, NICE ориентируется примерно на 8–12 сессий для взрослых. При множественных травмах встреч может потребоваться больше. На продолжительность влияют сам запрос, история человека, сопутствующие трудности и объем подготовки перед переработкой.
Сравнивать EMDR стоит не с отсутствием терапии, но и с другими методами, которые используются при ПТСР. В клинических рекомендациях наряду с ним представлены травма-фокусированные варианты когнитивно-поведенческой терапии. Поэтому выбор подхода зависит от конкретного случая и подготовки специалиста.
Ограничения и безопасность ДПДГ
Перед работой с травматическим воспоминанием психолог оценивает, насколько клиент сейчас устойчив и безопасно ли переходить к переработке. Иногда сначала нужна другая помощь. Так бывает, например, при остром суицидальном риске, выраженной диссоциации, психотической симптоматике или употреблении психоактивных веществ.
При сопутствующих заболеваниях решение принимают индивидуально. В некоторых случаях психологу понадобится консультация врача. При этом сама билатеральная стимуляция бывает разной: кроме движения глаз, в EMDR используют звуковые и тактильные стимулы.
Есть и требования и к специалисту. NICE указывает, что EMDR должен проводить практик, который прошел обучение методу и получает супервизионную поддержку.
Можно ли сочетать ДПДГ с другими подходами
ДПДГ может занимать только часть терапевтической работы. Например, если клиент уже готов возвращаться к конкретному травматическому эпизоду, то специалист может использовать EMDR. А если человеку пока трудно выдерживать сильные эмоции, сначала понадобится стабилизация.
Бывают и запросы, которые нельзя свести к одному травматическому воспоминанию. Человек годами может выбирать похожие отношения, ожидать отвержения, ставить чужие потребности выше своих или оставаться крайне требовательным к себе. В таком случае психолог работает уже с устойчивыми паттернами.
Один из подходов для такой работы — схема-терапия. В ней исследуют ранние дезадаптивные схемы, эмоциональные потребности и режимы, которые включаются в разных ситуациях.
В Московском институте психологии есть программа повышения квалификации «Схема-терапия. Теоретические основы и практика» продолжительностью 3,5 месяца. На ней вы узнаете про концептуальные основы подхода, ранние дезадаптивные схемы и базовые эмоциональные потребности, а практические навыки отработаете на
Что стоит запомнить о ДПДГ
За внешне простой техникой с движениями глаз стоит довольно строгая последовательность работы. Психологу нужно определить подходящую мишень, подготовить клиента, следить за уровнем напряжения во время переработки и оценить состояние после нее.
Лучше всего EMDR исследован в работе с ПТСР. При этом специалисту, который работает с психологической травмой, обычно требуется более широкий набор инструментов: в одном случае нужно сначала помочь клиенту стабилизироваться, в другом — работать с устойчивыми паттернами или сопутствующими трудностями.
Поэтому знакомство с ДПДГ имеет смысл продолжать изучением диагностики ПТСР, принципов работы с травмой и других психотерапевтических подходов.
